2016年4月／杜克－新加坡国立大学医学院／Journal of Pain and Symptom Management
文／吴亭瑶
杜克－新加坡国立大学医学院於今年（2016）四月发表在《Journal of Pain and Symptom Management》的报告，探讨了一个学界鲜少触及，却是临床上很可能遇到的「难题」──医护人员该不该帮安宁缓和医疗的末期病人插鼻胃管，以便家属持续给病患喂食灵芝？
研究报告的主角是一名已无行为能力的癌末病患──74岁居住在新加坡的穆斯林。原本在新加坡港务局担任吊车司机的他，66岁时被诊断出弥漫性大型B细胞淋巴癌第四期（成人最常见的恶性淋巴瘤），已转移骨髓。患者的病情在化疗後获得显着缓解，并在接下来的六年岁月里，过着西线无战事的平静生活。
因病提早退休的他，在这段期间由两个儿子与两个女儿共同照顾，拥有良好的生活自理能力和行动能力，可以像发病前一样可以在社区自由活动。後来因为精神出问题住医院检查，才发现癌细胞已转移到脑部。由於治癒机会渺茫，他的儿女於是决定不再让父亲做化疗或放疗，转而住进疗养院，接受安宁缓和医疗。
家属虽然已能坦然面对病患来日无多的事实，却对患者无法「由口进食」这件事感到忧虑，一方面担心他会因为严重营养不良而挨饿虚弱，甚至进一步而恶化为「恶质病（cachexia）」，另一方面则担心无法持续给他吃灵芝，因此要求医人员帮忙插鼻胃管。此举让负责照顾的医疗团队出现一些争论，而且在此之前他们并不知道家属有给病人使用灵芝。
争议点──纯就医疗的客观看法
「安宁缓和医疗」的目的主要是针对不可治癒之末期病人，且经诊断认为近期内无法避免死亡时，在尊重病人和家属的意愿下，不做积极性的治疗或急救（例如：气管插管、接上呼吸器、电击、心肺复苏术等），仅提供减轻或免除其痛苦的医疗照护，帮助病人安详而有尊严的走完人生最後一程。
在这样的前提下，具有侵入性的「插鼻胃管」原则上并不予以考虑，因为随着身体机能衰竭，消化吸收的能力会愈来愈弱，此时不论是透过鼻胃管给予流质食物，或是注射营养针、打点滴，对於临终患者并无助益，甚至有反效果。
以鼻胃管来说，不只装置的过程会引起不适，还容易让患者摄取过多液体而出现水肿现象，导致尿失禁的频率升高（而需导尿），同时气管的分泌物也会因此增加，而容易使肺部吸入异物，引起反胃、呕吐，延长死亡的过程。
所以理性来看，给临终病患插鼻胃管反而有降低生命品质之虞，更不用说它的目的是为了给病人喂灵芝了──有什麽证据可以证明，灵芝可以让生命末期患者走得更缓和、更安宁？况且这还是由家属帮病人做的决定，无法确定病人本身是否有这样的意愿。
平衡点──科学之外的人性思考
当然，这是纯粹从医学角度提出的质疑，但经过医疗团队慎重讨论之後，他们还是决定尊重家属的意愿，给这位已经陷入昏迷的癌末患者插上鼻胃管，协助家属喂食灵芝。因为在面对「人生最後一段路要怎麽走」的过程，不该只有医疗上的考量，还应顾及家属本身的文化背景、家庭观念和道德价值。
相较於西方人以个人为主，东方人（尤其是华人）多半以家庭为中心，常把照顾家族中的病人或弱势视为己任──无论如何都该先尽人事，然後才是听天命。因此当医院的常规治疗失灵时，很多家属会转向顺势和替代疗法，此时「看起来比较天然，比起西医的侵入性疗法相对温和」的中医或中草药，常成他们的主要选择。
虽然站在西医的观点，这类天然疗法在疗效上和安全性上的证据性都不够，但无可否认的是，像灵芝这类的传统医疗，确实可能透过以下三种途径发挥「提高患者生活品质」的功能：（1）身体方面：减轻疾病症状或治疗副作用；（2）心理方面：帮助患者比较能面对即将来临的死亡；（3）文化和宗教（心灵）方面：当医院的常规治疗无法令人满意时，家属还有「尽人事」的另外选择。
当然，灵芝本身的安全性也是让医疗团队点头同意的重要因素，因为不管在文献上或实际使用经验上，似乎没听过灵芝有什麽不良的副作用。更何况由於案例主角在接受安宁缓和医疗前，已有使用灵芝的习惯──或许正是因为灵芝的辅助治疗，才让病患得以在癌细胞已经转移的险峻情况下，与癌和平共处六年之久。
以鼻胃管喂食灵芝对临终患者并无负面影响
对於一心想减轻患者痛苦的家属来说，灵芝安全无毒、久服延年的特性成了他们的依靠和信仰。不过家属也同意，如果病人在插鼻胃管喂食灵芝後，出现痛苦的样子或明显的不良副作用，即会立即停止。
所幸令人担心的事情并没有发生。患者在插鼻胃管喂食灵芝之後没几天，便安详地走了。根据医师诊断，其过世乃是生命自然的发展，与灵芝或鼻胃管无关，而临床上也没有观察到灵芝有为病人带来任何负面影响，更没有违背安宁缓和医疗的宗旨。医疗团队反而庆幸当初做了这样的选择，才不致让家属空留遗憾。
虽然如此，这份报告的执笔者仍多所保留，因为即使已有许多体外和动物实验证明灵芝有调节免疫、抗肿瘤、镇静等作用，亦有临床试验指出灵芝能改善疲劳、身体虚弱、老化衰退等症状，可以提升患者的生活品质与生理机能，然而灵芝在严谨的人体临床研究还是不够充足，尤其是与安宁缓和医疗的搭配应用，仍有许多层面需要了解。
比较理想的做法：谨守原则，又不墨守成规
事实上不只是灵芝，各种个人化的传统医疗，与西医安宁缓和疗法的并用，都存在「患者或家属有需求，医生却未必认同，或不知如何处理才算恰当」的落差与障碍。如果说安宁缓和医疗的意义，是帮助患者「有品质的」走完人生最後一程，那麽很可能帮上忙的传统医疗如何适当、适时的介入，与西医的做法相辅相成，便应该获得充分的探讨。
只是不同文化和家庭背景的人，对於怎样才算「走得有品质」，有不同的解读与在乎。从研究报告中例举的穆斯林家庭可知，安宁缓和医疗的执行，不能只看医疗本身的意义，或仅以患者的照护为限，还必须考量到家属的文化、信仰与价值观──即使家属的要求可能与讲究科学证据的医学观念相冲突。
这当中的「分寸」该如何拿捏，确实很困难也很复杂，却应该被每位相关的医护人员重视，尝试在这样的基础上与家属充分沟通，协助家属接受亲人无法治癒的事实、面对即将失去亲人的哀伤。只要最後做出来的决策都能符合「以好走取代治癒」的最高指导原则，或许多给家属一些空间，即使打破既有成规也未必是坏事。
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【备注1】安宁缓和医疗：指为减轻或免除末期病人之生理、心理及灵性痛苦，施予缓解性、支持性之医疗照护，以增进其生活品质。
【备注2】末期病人：指罹患严重伤病，经医师诊断认为不可治癒，且有医学上之证据，近期内病程进行至死亡已不可避免者。
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〔资料来源〕Wang X, et al. Role of the Nasogastric Tube and Lingzhi (Ganoderma Lucidum) in Palliative Care. J Pain Symptom Manage. 2016 Apr;51(4):794-9. doi: 10.1016/j.jpainsymman.2015.11.028.
